১. আবেদনকারীর নাম ( Applicants Name: 

২. পিতা/স্পাউজের নাম (Father / Spouse Name):   / 

৩। মাতার নাম (Mother's Name):  

৬. ক) টেলিফোন/মোবাইল নম্বর (Telephone / Mobile No.): 

   খ) ই-মেইল (e-mail): 

৭. ক) জাতীয়তা (Nationality):  

   খ) জন্মনিবন্ধন/এনআইডি/পাসপোর্ট/নম্বর (Birth Certificate / NID/ Passport No.): 

৮. ক) TIN (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) TIN (If Needed) :  

   খ) BIN (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) BIN (If Needed): 

৯. ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের নাম (Business organisation Name): 

১০. ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা (Address of Business Organisation):  

১১. ব্যবসার ধরণ (Business type):   ,   ব্যবসার মূলধন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) (Business Capital (If Needed): 

১২. ব্যবসা আরম্ভ করার সম্ভাব্য তারিখ (Business Starting Date (Probable date):  

১৩. ব্যবসা প্রতিষ্ঠান/দোকানের মালিকানা (নিজস্ব/ভাড়া) (Ownership of Business organization Own/Rent):  

১৪. পরিচিতিমূলক সাইনবোর্ডের আয়তন (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে) (Size of Signboard):   বর্গফুট/ Square feet.

আমি ঘোষণা করিতেছি যে, উপরে উল্লিখিত যাবতীয় তথ্য/বিবরণ সঠিক। যদি কোন অসত্য তথা / বিবরণী পাওয়া যায়, তবে ইউনিয়ন পরিষদ বিধি মোতাবেক লাইসেন্স বাতিল করতে পারবে। I declare that the above information is correct to the best of my knowledge. If there is any false or incomplete information, the authority may cancel the license and take lawful action)