এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত মোমেনা খাতুন, পিতা/স্বামীঃ মৃত আব্দুল গফুর মোড়ল , মাতার নামঃ মৃত আছিরন বিবি, গ্রামঃ খলসি, ওয়ার্ড নংঃ ০৩ , ডাকঘরঃ হেলাতলা, উপজেলাঃ কলারোয়া, জেলাঃ সাতক্ষীরা। গত ইং- . তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- .। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।