এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত সামছুর রহমান, পিতা/স্বামীঃ মৃত-আবুল কাসেম সরদার , মাতার নামঃ মৃত-করিমন নেছা, গ্রামঃ রঘুনাথপুর, ওয়ার্ড নংঃ ০৫ , ডাকঘরঃ হেলাতলা, উপজেলাঃ কলারোয়া, জেলাঃ সাতক্ষীরা। গত ইং- . তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- .। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।