এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত সামছুর রহমান, পিতা/স্বামীঃ মৃত কুশাই প্রাং , মাতার নামঃ মৃত দিলজান বিবি, গ্রামঃ হাটুরিয়া, ওয়ার্ড নংঃ ০৪ , ডাকঘরঃ বান্দাইখাড়া - ৬৫৯৭, উপজেলাঃ আত্রাই, জেলাঃ নওগাঁ। গত ইং- - তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- -। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।