এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত , পিতা/স্বামীঃ , মাতার নামঃ , গ্রামঃ , ওয়ার্ড নংঃ , ডাকঘরঃ , উপজেলাঃ , জেলাঃ । গত ইং- তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- । মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।